УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 09.03.2023 № 360

Форма

	полное наименование аккредитационного органа	

Заявление
о государственной аккредитации образовательной деятельности

Прошу провести государственную аккредитацию образовательной деятельности

полное и сокращенное (при наличии) наименования организации, осуществляющей образовательную деятельность (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	
	
место нахождения организации/адрес регистрации индивидуального предпринимателя	
	
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей	
	
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования индивидуального предпринимателя	
	
код причины постановки на учет организации в налоговом органе	

в отношении:		
	уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальности, профессии либо укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки, либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности	

по следующим основным общеобразовательным программам:

№
п/п	Основная общеобразовательная программа	Формы обучения	
		очная	очно-заочная	заочная	
1	2	3	4	5	
1					

Заявление о государственной аккредитации образовательной деятельности направляется одновременно с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)
	
дата направления заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)	

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

№
п/п	Основная профессиональная образовательная программа	Уровень образования	Формы обучения	
			очная	очно-заочная	заочная	
1	2	3	4	5	6	
1						

Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации	
	
место нахождения филиала организации	
	
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала	

в отношении:		
	уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальности, профессии либо укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки, либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности	

по следующим основным общеобразовательным программам:

№
п/п	Основная общеобразовательная программа	Формы обучения	
		очная	очно-заочная	заочная	
1	2	3	4	5	
1					

Заявление о государственной аккредитации образовательной деятельности направляется одновременно с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)

дата направления заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности)	

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

№
п/п	Основная профессиональная образовательная программа	Уровень образования	Формы обучения	
			очная	очно-заочная	заочная	
1	2	3	4	5	6	
1						

Сведения  о  наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей 
степени секретности:		
	реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности	

Информация о наличии результатов:

мониторинга в системе образования		
	ссылка на информацию, размещенную на открытых и общедоступных информационных ресурсах в информационно-телекоммуникационных сетях общего пользования, в том числе в сети «Интернет»
(далее - информация, размещенная в сети «Интернет»)	
независимой оценки качества образования		
	ссылка на информацию, размещенную в сети «Интернет»	
профессионально-общественной аккредитации		
	ссылка на информацию, размещенную в сети «Интернет»	
общественной аккредитации		
	ссылка на информацию, размещенную в сети «Интернет»	
Информация о наличии отчета о самообследовании:		
	ссылка на информацию, размещенную в сети «Интернет»	

Достоверность информации, размещенной в сети «Интернет» на официальном сайте организации/индивидуального предпринимателя (при 
наличии), подтверждаю:				
	подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/ индивидуального предпринимателя	

Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя:		

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии):		

Адрес официального  сайта  в  информационно-телекоммуникационной  сети  «Интернет»  организации/индивидуального  предпринимателя	
(при наличии):		

Прошу направить выписку о государственной аккредитации образовательной деятельности на адрес электронной почты (да/нет)		

Приложение:		
	перечень прилагаемых документов	

Дата заполнения	«		»		20		г.	

					
наименование должности руководителя организации		подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/ индивидуального предпринимателя