Уведомление 
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу 
(о выполнении иной оплачиваемой работы) 1

Руководителю ________________________
_____________________________________
(инициалы, фамилия)

В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" я,
______________________________________________________________________________ ,
(Ф.И.О.)
замещающий (ая) должность государственной гражданской службы
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ,
(наименование замещаемой должности)
намерен (а) выполнять (выполняю) с " ___ " _________ 20 ___ года оплачиваемую деятельность:
______________________________________________________________________________ ,
(указать вид деятельности: педагогическая, научная, творческая или иная деятельность)
по ____________________________________________________________________________
(трудовому договору, гражданско-правовому договору, авторскому договору и т. п.)
в______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ .
(полное наименование организации, где осуществляется иная оплачиваемая работа, и адрес данной организации)
Работа по ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
(указать характер выполняемой работы, например, "по обучению студентов", "по ведению бухучета", "по написанию статей" и т. д.)
не повлечет возникновение конфликта интересов. При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации".

_____________________________________
(подпись)	________________________________________
(расшифровка подписи)	
" ____ " ______________________ 20 ___ г.		

Ознакомлен:

_____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя структурного подразделения, в котором гражданский служащий проходит службу)	________________________________
(дата, подпись)	

Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений	_____________________________	
Дата регистрации уведомления	" ____ " ______________ 20 ___ г.	
________________________________________________
(фамилия, инициалы гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)	____________________________
(подпись гражданского служащего зарегистрировавшего уведомление)	

<1> - В случае изменения условий договора о выполнении иной оплачиваемой работы или заключения нового договора (в том числе в связи с истечением срока предыдущего договора) необходимо представлять новое уведомление.