В __________________________________________________________
(наименование исполнительного органа
__________________________________________________________
государственной власти Чукотского АО)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(ФИО, дата рождения гражданина, (гражданского служащего)
подающего обращение,
__________________________________________________________
адрес места жительства и контактный телефон)

Обращение
гражданина, юридического лица, представителя организации по фактам коррупционных правонарушений

Сообщаю, что:
1. ________________________________________________________________
(Ф.И.О. федерального государственного гражданского служащего или работника, замещающего отдельную должность на основании трудового договора в организациях)
2. ________________________________________________________________
(описание обстоятельств, при которых заявителю стало известно о случаях совершения коррупционных правонарушений федеральным государственным гражданским служащим или работником, замещающим отдельную должность на основании трудового договора)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
(подробные сведения о коррупционных правонарушениях, которые совершил государственный гражданский 
__________________________________________________________________
служащий или работник, замещающий отдельную должность на основании трудового договора)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4._________________________________________________________________
(материалы, подтверждающие изложенные в обращении сведения (при наличии))
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

_____________________                     _________________________________
       (дата)                                                                                        (подпись, инициалы и фамилия)