Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 25 февраля 2019 г. N 94 
"Об утверждении Положения о ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей"

В соответствии с пунктом 2 Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года N 606 "О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации", Законом Чукотского автономного округа от 31 января 2019 года N 1-ОЗ "О ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей", Правительство Чукотского автономного округа
постановляет:
1. Утвердить Положение о ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей, согласно приложению к настоящему постановлению.
2. Действие настоящего постановления распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 года.
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа (Горностаева Т.А.).

Председатель Правительства	Р.В. Копин	

Приложение
 к Постановлению Правительства 
Чукотского автономного округа
 от 25 февраля 2019 года N 94

Положение 
о ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение о ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей, разработано в целях реализации Закона Чукотского автономного округа от 31 января 2019 года N 1-ОЗ "О ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей" и регионального проекта "Финансовая поддержка семей при рождении детей", и определяет порядок и условия предоставления ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка и последующих детей, рожденных после 31 декабря 2018 года, до достижения ими возраста трех лет (далее - выплата).
1.2. Выплата устанавливается одному из родителей (усыновителей), являющемуся гражданином Российской Федерации и проживающему на территории Чукотского автономного округа, на третьего ребенка и последующих детей, рожденного (рожденных) после 31 декабря 2018 года, до достижения ребенком возраста трех лет, в случае если среднедушевой доход семьи не превышает 2-кратную величину прожиточного минимума трудоспособного населения, установленную в Чукотском автономном округе в соответствии с пунктом 2 статьи 4 Федерального закона от 24 октября 1997 года N 134-ФЗ "О прожиточном минимуме в Российской Федерации" за второй квартал года, предшествующего году обращения за назначением указанной выплаты.
1.3. Утратил силу с 1 января 2020 г. - Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 27 декабря 2019 г. N 617
1.4. Факт проживания гражданина на территории Чукотского автономного округа подтверждается документами о регистрации по месту жительства (пребывания) в Чукотском автономном округе.
1.5. При отсутствии документов, указанных в пункте 1.4 настоящего раздела, предоставляются документы, подтверждающие проживание гражданина на территории Чукотского автономного округа в жилом помещении, принадлежащем ему на праве собственности, по договору найма (поднайма), договору аренды, либо на иных основаниях в соответствии с законодательством Российской Федерации.
1.6. Главным распорядителем средств окружного бюджета, предусмотренных на осуществление выплат, является Департамент социальной политики Чукотского автономного округа (далее - Департамент).
1.7. Реализация мероприятия "Осуществление ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа", утвержденной Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 октября 2013 года N 404 (далее - мероприятие Подпрограммы), осуществляется Государственным бюджетным учреждением "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН").
1.8. Финансирование мероприятия Подпрограммы осуществляется за счет средств окружного бюджета в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных на реализацию мероприятия Подпрограммы.
1.9. Расходы на доставку и пересылку средств на предоставление выплаты в соответствии с мероприятием Подпрограммы осуществляются из тех же источников, из которых производится выплата.
1.10. Департамент осуществляет информационное взаимодействие в качестве поставщика и потребителя информации с Единой государственной информационной системой социального обеспечения.

2. Право на выплату

2.1. При определении права на выплату учитываются предыдущие рожденные (усыновленные) дети. Право на выплату определяется без учета детей:
1) в отношении которых родители лишены родительских прав либо ограничены в родительских правах;
2) которые переданы на воспитание опекуну, попечителю, патронатному воспитателю, в приемную семью;
3) находящихся на полном государственном обеспечении (за исключением случаев зачисления ребенка на полное государственное обеспечение в связи с выездом за пределы населенного пункта, в котором находится место жительства ребенка, для обучения);
4) рожденных мертвыми.
2.2. В случае раздельного проживания родителей (усыновителей) при определении права на выплату ребенок (дети) учитывается (учитываются) в семье того родителя (усыновителя), с которым определено место жительства ребенка (детей) на основании соглашения родителей (усыновителей) или решения суда.
2.3. Выплата не устанавливается, а ранее назначенная прекращается:
1) утратил силу с 1 января 2020 г. - Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 27 декабря 2019 г. N 617
2) на ребенка, находящегося на полном государственном обеспечении;
3) на ребенка, в отношении которого родитель лишен родительских прав либо ограничен в родительских правах;
4) при рождении мертвого ребенка;
5) на ребенка, рожденного до 1 января 2019 года;
6) на ребенка, достигшего возраста трех лет;
7) на ребенка, который передан на воспитание опекуну, попечителю, патронатному воспитателю, в приемную семью.
2.4. Выплата предоставляется на каждого ребёнка, начиная с третьего (либо последующего), в связи с рождением которого возникает право на выплату.
2.5. При рождении одновременно двух и более детей выплата назначается на каждого из родившихся детей.

3. Размер ежемесячной денежной выплаты

3.1. Выплата предоставляется в размере величины прожиточного минимума на ребенка, установленного в Чукотском автономном округе в соответствии с пунктом 2 статьи 4 Федерального закона от 24 октября 1997 года N 134-ФЗ "О прожиточном минимуме в Российской Федерации" за второй квартал года, предшествующего году обращения за назначением указанной выплаты.

4. Порядок назначения ежемесячной денежной выплаты

4.1. Лица, имеющие право на выплату, подают в Филиал либо пункт социального обслуживания ГБУ "ЧОКЦСОН" (далее соответственно - Филиал, пункт социального обслуживания) заявление о предоставлении выплаты по форме согласно приложению к настоящему Положению в письменном виде лично или почтовым отправлением, либо в виде электронного документа (пакета документов), подписанного электронной подписью в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года N 63-ФЗ "Об электронной подписи" и Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - федеральный портал), размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: www.gosuslugi.ru, либо через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ).
В случае направления заявителем копий документов почтовым отправлением их верность должна быть засвидетельствована в нотариальном порядке. В случае если в поселении или расположенном на межселенной территории населенном пункте нет нотариуса, верность копий документов в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации о нотариате от 11 февраля 1993 года N 4462-I должна быть засвидетельствована главой местной администрации поселения (муниципального района) или специально уполномоченным должностным лицом местного самоуправления поселения (муниципального района).
В день поступления заявления и прилагаемых к нему документов в пункт социального обслуживания, специалист пункта социального обслуживания направляет указанные документы в Филиал.
При этом днем обращения за предоставлением выплаты считается дата получения документов Филиалом. Обязанность подтверждения факта отправки документов лежит на заявителе.
4.2. К заявлению о предоставлении выплаты прилагаются:
1) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, когда обращается представитель заявителя - документ, удостоверяющий полномочия представителя с обязательным предоставлением документа, удостоверяющего личность представителя заявителя);
2) копии свидетельств о рождении (усыновлении) каждого рожденного (усыновленного) ребенка;
3) копия свидетельства о регистрации брака (о расторжении брака, о перемене имени) - в случае если фамилия, имя и (или) отчество заявителя, указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, не соответствуют фамилии, имени и (или) отчеству этого гражданина, указанным в свидетельстве о рождении ребенка;
4) документы, подтверждающие проживание гражданина на территории Чукотского автономного округа, в соответствии с пунктами 1.4, 1.5 раздела 1 настоящего Положения;
5) документы, подтверждающие доходы заявителя и каждого члена его семьи за 12 последних месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления.
Если граждане не имеют возможности подтвердить документально какие-либо виды доходов, за исключением доходов от трудовой и индивидуальной предпринимательской деятельности, они могут самостоятельно их декларировать в заявлении;
При расчете среднедушевого дохода семьи для назначения выплаты не учитываются доходы членов семьи, признанных на день подачи заявления о назначении выплаты безработными, в порядке, установленном Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации". К указанным доходам относятся вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, включая ежемесячные денежные выплаты компенсационного и стимулирующего характера, вознаграждение за выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в Российской Федерации. При этом вознаграждение директоров и иные аналогичные выплаты, получаемые членами органа управления организации (совета директоров или иного подобного органа) - налогового резидента Российской Федерации, местом нахождения (управления) которой является Российская Федерация, рассматриваются как доходы, полученные от источников в Российской Федерации, независимо от места, где фактически исполнялись возложенные на этих лиц управленческие обязанности или откуда производилась выплата указанного вознаграждения;
6) копия трудовой книжки неработающего заявителя и (или) неработающего родителя (усыновителя), являющегося членом семьи заявителя.
В случае отсутствия трудовой книжки в заявлении о предоставлении выплаты указываются сведения о том, что заявитель и (или) родитель (усыновитель), являющийся членом семьи заявителя, нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию;
7) копия документа с указанием реквизитов счета заявителя, открытого в кредитной организации, и реквизитов кредитной организации (копия договора об открытии счета; либо банковские реквизиты клиента, выданные кредитной организацией; либо копия первой страницы сберегательной книжки), в случае если заявителем выбран способ осуществления выплаты через кредитную организацию.
4.3. Документы, которые запрашиваются в рамках межведомственного взаимодействия и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе:
1) справка из органов социальной защиты населения по прежнему месту жительства (пребывания) заявителя, а также второго родителя (усыновителя) о том, что аналогичная выплата на ребенка не назначалась;
2) документы о доходах заявителя и каждого члена его семьи, получаемых в виде пенсии и (или) иных выплат в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки населения Чукотского автономного округа, либо по предыдущему месту жительства заявителя и членов его семьи; пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения за 12 последних месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления;
3) справка из органов опеки и попечительства о наличии / отсутствии в отношении заявителя фактов лишения родительских прав, ограничения в родительских правах, об отмене усыновления, об установлении над ребенком (детьми) опеки, попечительства, о назначении патронатного воспитателя, о передаче в приемную семью;
4) справка Федеральной службы судебных приставов Российской Федерации о нахождении в производстве исполнительного листа о взыскании алиментов и о суммах взысканных алиментов за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о назначении пособия (в случае раздельного проживания не состоящих в браке родителей (усыновителей)).
В случае подачи заявления без приложения документов, представляемых по инициативе заявителя, Филиал в течение трех рабочих дней со дня регистрации заявления запрашивает документы, указанные в настоящем пункте, у соответствующих органов, организаций и учреждений.
4.4. Учет доходов и расчет среднедушевого дохода семьи для установления выплаты, а также определение состава семьи, учитываемого при расчете среднедушевого дохода, осуществляется в соответствии с Положением о порядке учета и исчисления величины среднедушевого дохода, дающего право на получение пособия на ребенка, утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 19 апреля 2006 года N 77, при этом расчет дохода семьи для исчисления величины среднедушевого дохода определяется как общая сумма доходов семьи за двенадцать последних календарных месяцев (в том числе в случае представления сведений о доходах семьи за период менее двенадцати календарных месяцев), предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении выплаты.
4.5. Решение о предоставлении выплаты либо об отказе в ее предоставлении принимается Филиалом в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявления.
4.6. Решение об отказе в предоставлении выплаты принимается в случае, если:
1) заявитель не соответствует условиям, установленным пунктом 1.2 раздела 1, пунктами 2.1, 2.2 раздела 2 настоящего Положения;
2) имеются основания, установленные пунктом 2.3 раздела 2 настоящего Положения;
3) не представлены документы, прилагаемые к заявлению о предоставлении выплаты, указанные в пункте 4.2 настоящего раздела;
4) заявителем представлены неполные и (или) недостоверные сведения.
Под неполными сведениями понимается частичное непредставление сведений, имеющих значение для определения права на выплату (за исключением сведений, указанных в строках (графах) приложения к настоящему Положению с альтернативным заполнением информации при отсутствии условий и случаев, которые предусмотрены в пояснениях к таким строкам (графам)). Под недостоверными сведениями понимается наличие в содержании представленных документов информации, не соответствующей действительности;
5) один из родителей (усыновителей) является получателем аналогичной выплаты на ребенка в другом субъекте Российской Федерации.
4.7. В случае подачи заявления в письменной форме уведомление о принятом решении направляется на адрес, указанный в заявлении, в течение трех рабочих дней со дня принятия решения.
В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется в течение трех рабочих дней со дня принятия соответствующего решения через личный кабинет федерального портала и (или) путем отправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае указания его при подаче заявления.
В уведомлении об отказе в предоставлении выплаты указываются причины отказа.
4.8. Предоставление выплаты производится ежемесячно до 25 числа месяца за текущий месяц.
Предоставление первой выплаты производится не позднее 25 числа месяца, следующего за месяцем принятия решения о предоставлении выплаты.
Выплата осуществляется через организации федеральной почтовой связи либо путем зачисления на личный банковский счет получателя.
4.9. При обращении за выплатой до достижения ребенком возраста шести месяцев назначение выплаты производится с месяца рождения ребенка по месяц достижения ребенком возраста одного года включительно.
В случае обращения заявителя после достижения ребенком возраста шести месяцев назначение выплаты производится с месяца подачи заявления по месяц достижения ребенком возраста одного года включительно.
4.10. По истечении срока, указанного в пункте 4.9 настоящего раздела гражданин подает новое заявление о назначении выплаты на срок до достижения ребенком возраста двух лет, затем трех лет, а также представляет документы (копии документов, сведения), необходимые для ее назначения.

5. Продление, приостановление и возобновление ежемесячной денежной выплаты

5.1. Получатели выплаты ежегодно для продления назначения выплаты представляют в Филиал, пункт социального обслуживания заявление о назначении выплаты на срок до достижения ребенком возраста двух лет, затем трех лет (далее - заявление о продлении выплаты) и документы, указанные в пункте 4.2 раздела 4 настоящего Положения, в срок до 20 числа месяца, предшествующему месяцу исполнения ребенком двух, затем трех лет.
Документы, указанные в пункте 4.3 раздела 4 настоящего Положения, запрашиваются Филиалом, пунктом социального обслуживания в порядке межведомственного взаимодействия.
В случае наличия права у получателя выплаты на продление выплаты и предоставления заявления о продлении выплаты и указанных документов в срок, установленный абзацем первым настоящего пункта, выплата назначается с месяца обращения гражданина в Филиал.
Решение о продлении выплаты принимается Филиалом в течение 10 рабочих дней со дня представления заявления о продлении выплаты и документов, указанных в пункте 4.2 раздела 4 настоящего Положения.
В случае непредставления получателем выплаты заявления о продлении выплаты и указанных документов в срок, установленный абзацем первым настоящего пункта, предоставление выплаты приостанавливается с месяца, следующего за месяцем, в котором получателю выплаты необходимо было представить заявление о продлении выплаты и указанные документы.
Решение о приостановлении выплаты принимается Филиалом в течение 10 рабочих дней после истечения срока, установленного абзацем первым настоящего пункта.
5.2. В случае наличия права у получателя выплаты на возобновление выплаты и предоставления заявления о продлении выплаты, документов, указанных в пункте 4.2 раздела 4 настоящего Положения, после истечения срока, указанного в абзаце первом пункта 5.1 настоящего раздела, выплата назначается с месяца подачи заявления о продлении выплаты.
Документы, указанные в пункте 4.3 раздела 4 настоящего Положения, запрашиваются Филиалом, пунктом социального обслуживания в порядке межведомственного взаимодействия.
Решение о возобновлении выплаты принимается Филиалом в течение 10 рабочих дней со дня представления заявления о продлении выплаты и документов, указанных в пункте 4.2 раздела 4 настоящего Положения.
5.3. В случае обращения за предоставлением или возобновлением выплаты после достижения ребенком возраста трех лет, выплата не устанавливается (не возобновляется).
5.4. Получатели выплаты обязаны извещать Филиал, пункт социального обслуживания по месту назначения выплаты об изменениях сведений о составе семьи, доходах членов семьи, иных сведений, являвшихся основанием для установления им выплаты, в течение 15 рабочих дней со дня наступления указанных изменений.
5.5. ГБУ "ЧОКЦСОН" ежемесячно не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, направляет в Департамент (уполномоченный орган по опеке и попечительству) сведения о назначении выплаты по форме, установленной Департаментом.
При поступлении в Департамент из территориальных органов опеки и попечительства информации о лишении родительских прав, об ограничении в родительских правах, об отмене усыновления, об установлении над ребенком (детьми) опеки, попечительства, о назначении патронатного воспитателя, о передаче в приемную семью, в отношении ребенка, на которого назначена выплата, Департамент в течение трех рабочих дней со дня установления соответствующих обстоятельств направляет информацию о наличии обстоятельств, свидетельствующих о необходимости прекращения выплаты, в ГБУ "ЧОКЦСОН".
ГБУ "ЧОКЦСОН" в течение двух рабочих дней направляет информацию, полученную из Департамента в Филиал для прекращения выплаты.
5.6. Получатели выплаты обязаны извещать ГБУ "ЧОКЦСОН", Филиал, пункт социального обслуживания об установлении отцовства и внесении сведений об отце в актовую запись о рождении ребенка в течение трех рабочих дней со дня внесения указанных сведений.
5.7. В случае утраты у получателя выплаты оснований для ее установления, предусмотренных настоящим Положением, или наступления обстоятельств, указанных в пункте 2.3 раздела 2 настоящего Положения, предоставление выплаты прекращается с месяца, следующего за месяцем, в котором наступили соответствующие события или обстоятельства.
Решение о прекращении выплаты принимается Филиалом в течение 10 рабочих дней со дня получения Филиалом сведений об утрате у получателя выплаты оснований для ее установления и (или) о наступлении обстоятельств, указанных в пункте 2.3 раздела 2 настоящего Положения.
5.8. Суммы выплаты, излишне выплаченные вследствие несвоевременного предоставления информации, указанной в пункте 5.4 настоящего раздела, взыскиваются с получателя в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
5.9. Информация о предоставлении выплаты размещается в Единой государственной информационной системе социального обеспечения в установленном законодательством порядке.

Приложение
к Положению о ежемесячной денежной
выплате, назначаемой при рождении
третьего ребенка или последующих детей
(с изменениями от 26 февраля 2020 г.)

Директору ______________________________
филиала Государственного бюджетного учреждения
"Чукотский окружной комплексный Центр
социального обслуживания населения"
от гражданина ____________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
________________________________________
________________________________________
Контактный телефон: _____________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) __________________________________
____________________________________________________________________ ___
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) 1: _____________________
____________________________________________________________________ ___
____________________________________________________________________ ___
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
____________________________________________________________________ ___
____________________________________________________________________ ___
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
СНИЛС _________________________________
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):
 да, _______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) 1
 нет
В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я имел(-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):
 да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
__________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа) 1
 нет
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
 заявляю, что нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.
Прошу перечислять мне ежемесячную денежную выплату, назначаемую при рождении третьего ребенка или последующих детей (нужное отметить):
 на счет в кредитной организации _______________________________________
____________________________________________________________________ ___
 через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации
 через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического места жительства
Уведомление о принятом решении прошу направить на почтовый адрес
____________________________________________________________________ ___
(указать адрес)
Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем, заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и ведения совместного хозяйства. Сведения о родителе (усыновителе) ребенка, состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного или совместного проживания.
Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (усыновителя), не являющегося заявителем (без сокращений) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ___
Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, в период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):
 да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
____________________________________________________________________ ___
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа) 1
 нет
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
 заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.
Сведения о детях (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство: несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) 1	

				

Сведения о совершеннолетних детях, не входящих в состав семьи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка 1	

			

Сведения о доходах семьи (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)
Заявляю, что за 12 последних месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):
 не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т. п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;
 получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации	
пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение		
выплаты безработным		
меры социальной поддержки		

 получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода 1	
	1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	
от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи													
проценты по банковским вкладам													
иные полученные доходы (указать) _____________													

Заявляю, что я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.
Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения об изменениях сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве собственности, иных сведений, являвшихся основанием для установления и осуществления ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей, в течение 15 рабочих дней со дня изменения указанных сведений.
Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей. Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.
Дата ________________ Подпись ____________________

*(1) сведения заполняются в случае непредставления соответствующих документов
-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------
(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___" _________ 20 __ года и зарегистрированы под N _______.
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________
(Ф.И.О. полностью)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________ N ____________ выдан ______________________
___________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)
проживающий(ая) по адресу: __________________________________________
___________________________________________________________________,
настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего (моих) ребёнка (детей) _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 25 февраля 2019 года N 94 "Об утверждении Положения о ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей".

Данные о представителе

___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
________________________ N _____________ выдан _____________________
___________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)
проживающий(ая) по адресу: __________________________________________
___________________________________________________________________,
___________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
Согласие даётся мной для назначения и получения ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего (моих) ребёнка (детей), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными моего (моих) ребёнка (детей).
Я ознакомлен(а) с тем, что:
согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;
в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";
персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" функций, полномочий и обязанностей.
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)
Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 4.2 раздела 4 Постановления Правительства Чукотского автономного округа от 25 февраля 2019 года N 94 "Об утверждении Положения о ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с назначением ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей.
Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".

(дата)		(подпись)	
-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------
(линия отреза)

Расписка

От ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)
Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________:
(фамилия, имя, отчество)
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
приняты, проверены и зарегистрированы под номером _______________
Общее количество листов _____________
Номер контактного телефона специалиста __________________________
Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)	

1 - сведения заполняются в случае непредставления соответствующих документов